青海擴商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點范圍

　　中國保監會青海監管局24日對外透露，青海省商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點地區將進一步擴大到該省2州1市1縣，即青海省果洛州、黃南州、格爾木市和互助縣。

　　青海省醫改領導小組專題會議近日通過《關于進一步擴大商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點范圍工作的意見》，確定將青海省黃南州和果洛州納入2015年商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點范圍，並決定8月份正式啟動果洛州和黃南州試點工作。

　　據中國保監會青海監管局相關負責人介紹，2012年5月，青海省政府辦公廳下發了《關于印發青海省選擇商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點工作方案的通知》，確定了格爾木市和互助縣為選擇商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點地區，並分別于2012年7月31日和8月9日正式啟動試點工作。

　　試點工作開展近三年來，以“降低成本、提高效率、規范運行、方便群眾”為基本要求，取得了良好的試點成效。

　　以青海省互助縣為例，鄉鎮衛生院審核周期由原來的7天左右縮短為2-3天；縣級醫療機構由原來的每月審核一次調整為每周審核一次；省級醫療機構根據其病案數量每月審核一次；異地就診患者實現即時結報；外傷調查結算周期提前1個月。

　　同時，開展100%外傷案件調查工作，查出不合規外傷案件佔調查病案件的23%，有效杜絕了醫保基金的不合理支出。

　　除此之外，“該試點還通過對住院患者資料的全面審核，及時發現、反饋醫療機構存在的問題，提交政府主管部門督促醫療機構及時改進服務、合理治療，控制不合理醫療費用增長。另外，建立‘雙線預警機制’，通過認真跟蹤、分析，精選出一係列預警機制指標，並通過該指標的得分對醫療機構、醫生開展排名機制、定期上報社保局公布，起到了對醫療機構的有效監督。”中國保監會青海監管局相關負責人表示，他們通過組建專家審核隊伍，加大了審核力度，減少了醫院對參保患者的錯誤扣款，實現報銷政策公開透明，杜絕人情賠付、暗箱操作等現象，有效實現了案件審核質量的提高。(孫睿 郭延錚)